第262章 逐一排除，换个思路得出的诊断
通过血常规，基本已经明确紫癜原因为血小板减少，导致患者皮下出血。
现在已经基本排除了先天血液疾病的可能。
然后三种后天常见紫癜原因都值得怀疑。
因为患者出现血小板减少，根据过敏性紫癜一般不伴随血小板减少这一特征，能够初步把过敏性紫癜排除。
那就只剩下药物性紫癜与感染性紫癜。
想要确定是哪一种紫癜，李敬生没有急着再申请新的检查，而是从血小板减少入手，进一步深入分析。
此时此刻，真的是书到用时方恨少。
医学生在学校学的那点教材肯定是远远不够的。
李敬生平时喜欢看书，在医学知识这一块，他自认为还算学识比较渊博。
但是在临床上遇到这种非擅长领域的疑难疾病，他有些捉襟见肘。
绞尽脑汁苦苦回忆着关于血小板减少的常见原因。
原发型血小板减少性紫癜可分为急性与慢性两种类型。
急性型可出现严重自发性皮肤粘膜出血倾向。
血小板通常少于20乘以十的九次方每升。
儿童最为常见。
这个患者的年龄接近六十岁，血小板目前是80左右。
他初步将急性型排除。
然后再来说说慢性型血小板减少性紫癜，出现此病多为青年，发病率女性要多于男性。
通常表现为发病缓慢，血小板在30到80之间最为常见。
但是这个病，血小板大于50乘以十的九次方每升者，往往没有明显症状。
故而，与这个患者也有不符之处。
李敬生的诊断到这里，并没有陷入困境。
血小板减少并不止原发型这一类，还有继发性血小板减少。
他努力回忆着关于继发性血小板减少的相关医学知识。
幸好昨天把医师等级升到了副主任级别，现在进行诊断时如有神助，许多尘封已久的医学知识，只要想到了，纷纷被唤醒。
人体的大脑最为神秘，被开发不到10%。
很多都处于沉睡状态。
而且脑细胞有着自己的一套新旧更替机制。很多记忆随着时间推移会慢慢变得模糊，这时候需要重新温习或者唤醒这一部分记忆，得到加深与巩固。
这也是为什么刻骨铭心的瞬间，我们哪怕时隔数十年也不会忘记的原因。
因为这些印象深刻的事情，往往很容易多次被唤醒。
但是枯燥的知识学过后，如果用不上，可能会一直扔在记忆的宝库中不管它。
然后随着时间推移，慢慢淡忘。
李敬生的医生等级提升，感觉所有学过的医学知识都被唤醒。这些记性得到了加强。
而且诊断时，那种全局观更加凸显。
主治医师诊断，一般只局限于自己擅长的那个领域，最多就是偶尔触及其它细分领域。
副主任医师诊断，则已经有了很强的全局观，对人体的九大系统，三大循环，皆是了然于胸。往往在诊断疾病时可以跨域诊断，触类旁通。
“继发性血小板减少可分为药物性、感染性、免疫性、血液病几大类。”
他成功唤醒了这一类别的医学知识。
药物性血小板减少，既可以是药物对骨髓的抑制作用，也可以是免疫性的。
如果是对骨髓抑制，常伴有贫血、白细胞减少。
如果是免疫性常发生于再次用药后，一般表现为突发，血小板功能障碍。
比如巨大血小板综合征，血小板无力症，贮存池病等等。
这种情况非常罕见。
初步将免疫性出问题的可能排除。
再想到患者的血常规结果提示白细胞计数为21左右，成年人的白细胞正常计数应该在4到10之间。
这个明显是大幅升高的。
如果是骨髓抑制，白细胞应该减少才对，怎么反而大幅上升呢？
诊断到这里，开始陷入困境。
能够被评委组选出来当考题的病例，这难度简直就是地狱级。
估计这种病人扔到一般的三甲医院，直接能够干废好几个‘砖家’了。
李敬生抬头看向会场的医生们，很多人已经一脸颓败的选择直接放弃。
就好比一个学历史的，非要让他去答辩经济课题，这纯粹就是虐待人家。
没人喜欢被虐。
除了李敬生、连涛这种天生喜欢钻研医学，真正热爱医学的人。
绝大多数医生选择从医，最开始或许并非热爱，而仅仅只是觉得医生的收入高，社会地位不错，稳定。
后来工作以后，慢慢发现治病救人可以带来很大成就感，让人很快乐，渐渐热爱上了这一行。
李敬生再次低头盯住平板电脑，诊断到了这里，眼看着只差最后一两步了，没道理中途放弃。
他觉得难，别人同样觉得难。
“得换个角度，不能钻在血小板减少这一个因素里面出不来。”
李敬生的诊断陷入困境后，他立刻进行调整。
更换诊断方向。
钻牛角尖是诊断疑难病例最容易发生的事情。
说到底，每个医生对自己的诊断、学识，都会自然而然的充满自信。
即便这个自信有可能是盲目自信，依然会自我安利，无法自拔。
开诊所的医生不一样。
特别是自己又当老板又当医生，在诊断各种病例时，总是竭尽所能。
千方百计也要把病因查出来。
因为只要查出病因，就能避免出事故，同时还能赚上一大笔治疗费。如果是疑难病例，还能提升诊所的口碑与声誉。
有这么多的奖励机制，诊所老板们诊断各种疾病都会拼命提升诊断效率。
“患者最开始的病因是头痛、咽痛、发热，这些症状与流行性感冒非常相似。那他会不会是病毒感染呢？”
李敬生决定从患者的症状入手试试看。
他盯着患者的皮肤照片仔细查看，并且将其放大，以便能看清细节。
手背、腿部，全都是大小不等的紫色瘀斑。
他之前着重查看那些大的紫斑，现在改变思路后，盯着一些细小的紫斑查看。
“这也有可能不是皮下出血，而是弥漫性血管内凝血。”
此刻，心血管疾病诊断多少派上了一些用场。
“如果真是弥漫性血管内凝血，肯定是急性。”
他的思路不断获得新的突破。
患者在服药后第二天的样子开始出现脸部、四肢的皮下紫癜，大小不一。
说明起病非常急。
“突发紫癜、急性弥漫性血管内凝血、上呼吸道感染、咽部疼痛并充血、发病前服用过抗生素和解热镇痛药、头痛、发热、脐周轻度压痛、血小板轻度减少、白细胞与中性分粒细胞都明显增高……”
他把所有的信息与初诊成果综合在一起，然后开始去寻找与这些病症候对得上号的疾病。
这个方法其实非常实用。
有点类似于计算机的智能搜索，提供的信息越全面，搜索出来的结果也会越精准。
“脑膜炎引发的败血症好像就有着较多的类似症状。”
最耳熟能详的，莫过于脑膜炎双球菌败血症了。
李敬生的眼神一点点变得明亮。
“还有一个疑点，患者伴随脐周轻度压痛，关节与股肉酸痛，这些症状与过敏性紫癜非常相符。”
但是根据他的医学知识和临床经验，像患者这种全身性的皮肤粘膜广泛出血，血小板的数量通常会非常低，一般不可能高于50乘以十的九次方每升。
大多数这种广泛出血，血小板的计数都在30以下。
“要不要查个胸片看看呢？”
如果可以的话，还可查个心电图。
只是每多做一项检查就要扣掉一到两分，他显得非常慎重。
他还是怀疑病毒性脑膜炎的可能比较大。
如果真是这样的话，查心电图与胸片，纯粹就是浪费。
不如查个血气分析。
别看它的名字很有科技感，其实就是一个常规检查而已。
血气分析主要是抽取一部分动脉血液进行相关的指标检查。
包括氧分压二氧化碳分压乳酸等等指标。
它主要用于评估人体的微循环代谢功能状态。
点击这个检查申请后，他又被扣掉了一分。
<div class="contentadv"> 已经扣两分了。
到目前为止，已经查了一个血常规，一个血气分析。
点击血气分析后，结果很快出来了。
这说明给患者诊治过程中，做过这个检查项目。
他心中暗喜，路径应该是对的。
看来这一年多时间在诊所并没有白锻炼。
当然了，主要是获得属性面板后的这三个多月收获最大。
巧妇难为无米之炊，要不是这三个多月的求诊病人越来越多，给了他充足的实践机会，也不可能提升得这么快。
血气分析结果：代谢性酸中毒失代偿，二氧化碳分压27.6mmhg，氧分压132.7mmhg，血清钾2.7mmol/l，钠与氯均在正常范围内。
尿素氮29.9mg/dl，血红蛋白163g/l，白细胞18乘以十的九次方每升。
中性粒细胞点89%。
血小板43乘以十的九次方。
看到这个结果，李敬生的嘴角扯了扯。
纯粹就是个BUG嘛。
患者第一次入院查的血小板计数是80左右，现在变成了43。
说明这是患者入院经过治疗后，再查出来了结果。
这短短的时间内，患者的血小板降了近一半。
这是用药治疗后出问题了？
还是病情发生了重大变化？
李敬生一脸鸡贼的露出笑容，暗自琢磨着。
他再次抬头查看会场，发现有人也露出了与他一样鸡贼的笑容。
看来这些医生同样想到了申请血气检查。
得抓紧时间，不然被人抢了先，那就太可惜了。
他有把握，到目前为止，像自己一样只用掉了两个常规检查机会的医生怕是屈指可数。
不排除血液疾病领域的大佬，因为临床经验极其丰富，用掉的检查机会有可能比他更少。
有真正实力的专家，在自己擅长的领域内，真的能做到这么变态。
甚至只要听一听患者的病情描述，就能把病因诊断出来。
他看了一眼血气分析时间，距离患者入院初诊时间相差只有两个多小时。
这么短的时间内，患者应该还没来得及办理住院手续。
医院接诊到这类患者，不可能头铁的啥检查都不做，直接把病人往医院里收。
否则，医院早八百年就破产了。
并不是每一个家属都好说话。
死一个人，起码赔几十万。哪怕是大一点的医院，一天随便死一两个病人，医院一天基本上白忙活了。
而且死亡率过高，会引发多种监督与考核。
这个患者是晚上八点多去医院看病，因为身上出现大量紫癜，害怕嘛。
万一晚上睡着了，翘了怎么办？
患者自己不怕，家人也怕啊。
肯定连夜催着上医院看看。
晚上，专科门诊都是下班的，只有急诊、猝中中心这些地方是二十四小时值班。
患者只是皮肤出现紫癜而已，不可能跑去挂猝中中心的号。
去了人家也不会收。
因为这根本就不是胸痛、心血管疾病。
所以只能挂普通急诊。
急诊并无收住院病人的权力，得请专科医生来捞人。
这样一分析，李敬生估计这个病人入院两小时，恐怕都在排队、做各种检查。
晚上值斑的急诊医生，很多都是没啥经验的年轻医生。
开的检查那能少得了吗？
看到患者一身的紫癜，换作哪个年轻医生心里不得发颤？
那肯定要把该做的检查都给做一遍啊！
所以，患者这两小时应该没得到任何治疗。在短短的两小时内，病情变化如此之快，普通的病毒性脑膜炎还没这个能力。
李敬生能想到的，只有暴发性脑膜炎，还是急性的那种。
患者的血小板突然下降一倍，人肯定顶不住。
这时候多半处于休克状态了。
他暗自推测着患者当时的状态。
考官也很贼，故意不把这些病情进展信息告诉大家。让参赛的众人自行诊断，自行脑补。
那些经验丰富的医生占有很大优势。
比如李敬生就是其中一员，一想到患者的血小板在两个小时内下降一半，跌了近40，他立刻就能预判到患者当时处于休克状态。
医院不可能看着病人挂掉而不管，急诊医生肯定会立刻对患者展开抢救。
血气分析显示患者酸中毒。
但是这份血气分析的检查结果到底是在患者出现休克前做的，还是休克后做的？
估计多半是休克后紧急补做的。
那么患者休克后，接诊医生多半慌得一批，这时候病因不明，怎么抢救？
患者虽然入院前有呼吸道感染迹象，但是谁敢肯定是肺炎导致休克？
这时候的抢救措施必定偏于保守。
加强抗生素，积极补充血容量是常规操作。
大医院给这种患者急救，补充血容量，输入晶体液、血浆的可能最大。
而且应该会插管导尿，保持尿量一百五六十毫升左右。
为了让抢救效果更理想，应该还会用升压药。
用了升压药后，李敬生预判，患者的紫癜可能会加重，小片合成大片的可能性非常高。
这个病例被挑选出来做考题，说明病人最后肯定被治好了。
不然那个接诊的医院和主诊医生不是被打脸吗？
再说了，万一病人死亡，考题的答案就会充满不确定性。
很多治疗措施只有用到病人身上，试过后才知道行不行。而不是仅凭经验进行预判就能得到答案。
想明白后，李敬生开始根据结果反推。
最终依然认定是暴发性脑膜炎的可能性最大。
原发性血小板减少性紫癜，因为存在一些不相符之处，被他彻底放弃。
没有再犹豫，他直接在答案那一栏写上，因患者入院后两小时左右，血小板骤降，怀疑患者出现休克，说明病情进展迅速且凶猛。原发性血小板减少性紫癜多有不符之处，患者入院前存在呼吸道感染、头痛、发热等症状，行血气分析显示酸中毒，故而我认为病毒感染后导致暴发性脑膜炎的可能最高。
写完后，他给出治疗措施。
建议抗休克治疗后，使用大剂量青霉素1100万单位静脉点注，补液补钾，纠正酸中毒。必要时可气管插管，呼吸机辅助急救。
写完答案，提交。
他轻轻吐出一口浊气。虽然只是回答一个考题，但是仍然让他如同亲临战场，对一个紫癜病人展开了一场生死大抢救。
领队的晋副院长有些惊讶的看了看李敬生。
因为第二医院来这么多医生，很多都是刚点开平板电脑看了看，然后很快放弃。
坚持到最后，并且在平板上书写答案的人，只有李敬生一个。
“初生牛犊不怕虎啊！不管答案是否正确，至少这份积极参赛的态度非常好。”
晋院长觉得同样都是零分，写了答案总比交白卷要强。
只是感觉第一个考题确实有点难，因为他暗自观察整个会场，三千多名参赛选手，95%以上的医生，没坚持过五分钟。
时间在一点点过去。
主持人切换了台上的大屏幕画面，显现出一个倒计时的画面。
并且传来滴答滴答的走时声。
这是在提醒参赛选手们抓紧时间答题。
因为是比赛，几千人参与，不可能任由参赛选手们不限时答题。
“好，时间到！感谢每一位参赛医生的积极参与，下面请看系统评分与排名。”
主持人的话音刚落，大屏幕上的画面再次发生变化。
“计分统计中！”
这年头，高科技就是好。
要是人工计分，评委们当场非得累死不可。而且一天之内能出成绩算是高效率了。
三千多双眼睛都紧紧盯着大屏幕。
很多人都摒住了呼吸，紧张的看着。
特别是那些成功提交了答案的参赛选手，一个个都是既紧张又期待。
谁不想在第一场比试中露一把脸？
大家都想争光。
李敬生反而一脸淡然，因为这并非他擅长的领域。能拿到名次，来个开门红，自然可喜可贺。
要是没能进入名次，这次的诊断也给他带来了很大的进步。
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